Mẫu số 04
|
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
CÔNG VĂN ĐỀ NGHỊ HOÀN
TIỀN THUẾ, KHOẢN THU KHÁC
TIỀN CHẬM NỘP, TIỀN PHẠT NỘP THỪA
Kính gửi: ...................(tên cơ quan có thẩm quyền hoàn thuế)………
I- THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ HOÀN THUẾ:
Tên tổ chức, cá nhân ............................................................................................
Mã số thuế: 
Địa chỉ: ............................................................................................................................
Điện thoại: ................... Fax: ................... Email: ..............................................................
Cơ quan thuế quản lý người nộp thuế: Tên ... Địa chỉ ...
II- NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HOÀN TRẢ KHOẢN THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC (NSNN):
1. Thông tin về khoản thu đề nghị hoàn trả:
Đơn vị: Đồng
|
Số TT |
Tên khoản tiền nộp thừa |
Số, ngày tờ khai hải quan, tờ khai bổ sung, Quyết định ấn định thuế |
Số, ngày giấy nộp tiền vào NSNN |
Số tiền phải nộp |
Số tiền đã nộp vào tài khoản |
Số tiền được hoàn |
Số tiền đề nghị hoàn |
Ghi chú |
||
|
Thu NSNN |
Tiền gửi |
Thu NSNN |
Tiền gửi |
|||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng: (bằng số) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
2. Lý do đề nghị hoàn:
............................................................................................................................
3. Nội dung cam kết của người nộp thuế về việc kê khai khấu trừ/ điều chỉnh thuế Giá trị gia tăng (GTGT) hàng nhập khẩu (nếu thừa)
☐ Người nộp thuế cam kết số tiền thuế GTGT hàng nhập khẩu đã kê khai khấu trừ với cơ quan thuế, người nộp thuế sẽ thực hiện kê khai điều chỉnh với cơ quan thuế số tiền thuế GTGT được cơ quan hải quan hoàn.
☐ Người nộp thuế cam kết số tiền thuế GTGT hàng nhập khẩu chưa được kê khai, khấu trừ, chưa được hoàn tại cơ quan thuế.
4. Hình thức hoàn trả:
- Bù trừ cho số tiền thuế, khoản thu khác, tiền chậm nộp, tiền phạt còn nợ thuộc tờ khai hải quan số ............... ngày ............... ☐
- Bù trừ vào số tiền thuế, khoản thu khác, tiền chậm nộp, tiền phạt phải nộp cho các tờ khai hải quan làm thủ tục tiếp theo. ☐
- Hoàn trả trực tiếp ☐
Số tiền hoàn trả: Bằng số: ................... Bằng chữ: .............................................................
Hình thức hoàn trả:
☐ Chuyển khoản: Tài khoản số: ................... Tại Ngân hàng (KBNN) ................................
☐ Tiền mặt: Nơi nhận tiền hoàn thuế: Kho bạc Nhà nước ..................................................
Tôi cam đoan nội dung khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã khai./.
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT |
Ghi chú:
- “Lý do đề nghị hoàn trả”: Ghi rõ đề nghị hoàn theo quy định tại Điểm, Khoản, Điều của văn bản quy phạm pháp luật có liên quan.
- KBNN: Kho bạc Nhà nước.
- NSNN: Ngân sách Nhà nước.
